<form action="http://potencja24h.nazwa.pl/wyslij.php" method="GET">
  Imię: <input type=text name="imie"/><br/>

  Nazwisko: <input type=text name="nazwisko"/><br/>
  Proszę o fakturę do zamówienia: <input type=checkbox name="faktura"/><br/>
  Chcę zamówić:<br/>
  <input type=radio name=zamow value="kola"/>Coca-colę<br>

  <input type=radio name=zamow value="fanta"/>Fantę<br>
  <input type=radio name=zamow value="sprite"/>Sprite'a<br>
  <input type=submit value="Wyślij"/>
  </form